Лекарственная форма концентрат для приготовления раствора для инъекций
|
Описание лекарственной формы концентрат для приготовления раствора для инъекций Метотрексат-Тева
Фармакологическое действие концентрат для приготовления раствора для инъекций Метотрексат-Тева
Противоопухолевое, цитостатическое средство группы антиметаболитов, подавляет дигидрофолатредуктазу, участвующую в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту (переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных).
Тормозит синтез, репарацию ДНК и клеточный митоз. Особо чувствительны к действию быстропролиферирующие ткани: клетки злокачественных опухолей, костного мозга, эмбриональные клетки, эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника, мочевого пузыря, полости рта. Наряду с противоопухолевым обладает иммунодепрессивным действием.
Фармакокинетика концентрат для приготовления раствора для инъекций Метотрексат-Тева
Всасывание при пероральном приеме зависит от дозы: при приеме 30 мг/кв.м всасывается хорошо, средняя биодоступность - 60%. Всасывание снижается при приеме в дозах, превышающих 80 мг/кв.м (полагают, вследствие насыщения).
У детей с лейкемией абсорбция колеблется от 23 до 95%. TCmax - 40 мин-4 ч при пероральном и 30-60 мин - при в/м введении. Пища замедляет всасывание и снижает Cmax. Связь с белками плазмы - около 50%, преимущественно с альбумином. Объем распределения - 0.18 л/кг.
При приеме в терапевтических дозах независимо от пути введения практически не проникает через ГЭБ (после интратекального введения в СМЖ достигаются высокие концентрации). Проникает в грудное молоко.
После перорального введения частично метаболизируется кишечной флорой, основная часть - в печени (независимо от пути введения) с образованием фармакологически активной полиглутаминовой формы, также ингибирующей дигидрофолатредуктазу и синтез тимидина.
T1/2 у больных, получающих менее 30 мг/кв.м препарата, в начальной фазе составляет 2-4 ч, а в конечной фазе (которая является продолжительной) - 3-10 ч при использовании малых и 8-15 ч - при использовании больших доз препарата. При ХПН обе фазы выведения препарата могут быть значительно удлинены.
Выводится преимущественно почками в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции (при в/в введении 80-90% выводится в течение 24 ч), с желчью выводится до 10% (с последующей реабсорбцией в кишечнике). Выведение препарата у больных с нарушением функции почек, выраженным асцитом или транссудатом значительно замедлено. При повторном введении накапливается в тканях в виде полиглутаматов.
С осторожностью концентрат для приготовления раствора для инъекций Метотрексат-Тева
Асцит, дегидратация, обструктивные заболевания ЖКТ, плевральный или перитонеальный выпот, ХПН, паразитарные и инфекционные заболевания вирусной, грибковой или бактериальной природы - риск развития тяжелого генерализованного заболевания (в настоящее время или недавно перенесенные, включая недавний контакт с больным) - простой герпес, опоясывающий герпес (виремическая фаза), ветряная оспа, корь; амебиаз, стронгилоидоз (установленный или подозреваемый); подагра (в т.ч. в анамнезе) или уратный нефроуролитиаз (в т.ч. в анамнезе), инфекции и воспаление слизистой оболочки полости рта, рвота, диарея (потеря жидкости вследствие выраженной рвоты и диареи может привести к усилению токсичности метотрексата), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, язвенный колит, предшествующая химио- или лучевая терапия, астения.
При лечении злокачественных новообразований (дополнительно): ацидурия (pH мочи менее 7), угнетение костномозгового кроветворения.
Режим дозирования концентрат для приготовления раствора для инъекций Метотрексат-Тева
Внутрь, в/м, в/в, в/а или интратекально (препарат с консервантом, содержащий бензиловый спирт, запрещается использовать для интратекального введения и высокодозной терапии).
Таблетки принимают внутрь перед приемом пищи, не разжевывая. Дозы и сроки лечения устанавливают индивидуально в зависимости от схемы химиотерапии, показаний, схемы лечения, "ответа" больного и переносимости, рассчитываются исходя из площади поверхности тела или массы тела.
Дозы выше 100 мг/кв.м вводят только в/в капельно (раствор или концентрат предварительно разбавляют 5% раствором декстрозы (10 мг - 0.5-1 л раствора декстрозы) и под прикрытием кальция фолината.
При трофобластических опухолях: внутрь или в/м, 15-30 мг в день в течение 5 дней, при повторении курса 3-5 раз с интервалом между курсами 1-2 нед. Обычно после нормализации концентрации ХГ в моче, которое обычно после 3 или 4 курса должно возвратиться к норме или составлять менее 50 МЕ/сут, после чего в течение периода от 4 до 6 нед следует полное исчезновение показателей, свидетельствующих о поражениях. После нормализации содержания ХГ рекомендуется провести дополнительно 1-2 курса терапии метотрексатом.
При остром лимфобластном лейкозе (в составе комплексной терапии) - 3.3 мг/кв.м в комбинации с преднизолоном в дозе 60 мг/кв.м или др. препаратом, до достижения ремиссии, затем переходят на поддерживающую терапию - внутрь или в/м, рекомендуемая суммарная недельная доза - 30 мг/кв.м, разделенная на 2 введения, или в/в, 2.5 мг/кг каждые 14 дней.
При лимфоме Беркитта I-III ст. - внутрь, 10-25 мг/сут (III ст. в комбинации с др. ЛС). Курс лечения - 4-8 дней. Лечение обычно включает несколько курсов с перерывом в 7-10 дней.
Лимфосаркома (III ст.): внутрь - 0.625-2.5 мг/кг в день.
При грибовидном микозе: в/м, 50 мг (основание) 1 раз в неделю или по 25 мг (основание) 2 раза в неделю, или внутрь, 2.5-10 мг/сут в течение нескольких недель или месяцев. Снижение дозы или отмена введения препарата определяется реакцией больного и гематологическими показателями.
При остеосаркоме: в/в медленно, в течение 4 ч, 12 г/кв.м с последующим назначением кальция фолината в качестве антидота (внутрь, в начальной дозе - 15 мг через 24 ч после начала инфузии, затем - каждые 6 ч, всего в количестве 10 доз; при желудочно-кишечных явлениях интоксикации переходят на в/м или в/в введение кальция фолината в той же дозе. Метотрексат вводят на 4, 5, 6, 7, 11, 12, 15, 16, 29, 30, 44 и 45 нед после хирургической операции во время проведения комбинированной химиотерапии по схеме, включающей в себя доксорубицин, цисплатин, блеомицин, циклофосфамид и дактиномицин. При необходимости дозу метотрексата можно увеличить до 15 мг/кв.м (основание) для достижения Cmax метотрексата в сыворотке крови 0.001 моль/л.
При лейкозной инфильтрации мозговых оболочек - интратекально, с интервалом в 2-5 дней - 12 мг/кв.м.
При выборе режима дозирования по всем остальным показаниям необходимо руководствоваться специальной литературой.
Дети: в качестве противоопухолевого ЛС: внутрь и в/м - 20-40 мг/кв.м 1 раз в неделю. При лейкозной инфильтрации мозговых оболочек - интратекально: в возрасте до 1 года - по 6 мг/кв.м, старше 1 года - 8 мг/кв.м, старше 2 лет - 10 мг/кв.м, старше 3 лет - 12 мг/кв.м каждые 2-5 дней до достижения нормы показателей СМЖ, после чего рекомендуется дополнительное введение еще 1 дозы, а затем переходят на профилактические дозы, по величине совпадающие с лечебными, а по интервалам - строго индивидуальными.
При ревматоидном артрите: начальная доза обычно составляет 7.5 мг 1 раз в неделю одномоментно или по 2.5 мг через каждые 12 ч (всего 3 раза в неделю). Для достижения оптимального эффекта недельная доза может быть повышена (не более 20 мг), затем следует начинать снижение дозы до наиболее низкой эффективной. Оптимальная длительность терапии неизвестна.
При псориазе начальные дозы - внутрь, в/м или в/в, 7.5-25 мг/нед, однократно, или по 2.5 мг с интервалами в 12 ч 3 раза в неделю до достижения адекватного эффекта, но не более 30 мг/нед. Дозу обычно наращивают постепенно, при достижении оптимального эффекта начинают снижение дозы до наиболее низкой эффективной. Дозы для детей при лечении псориаза и ревматоидного артрита не установлены.
Противопоказания концентрат для приготовления раствора для инъекций Метотрексат-Тева
Гиперчувствительность, иммунодефицит, беременность, период лактации.
При лечении псориаза и ревматических заболеваний (дополнительно): тяжелое угнетение костномозгового кроветворения, тяжелая печеночная/почечная недостаточность.
Показания к применению концентрат для приготовления раствора для инъекций Метотрексат-Тева
Рак молочной железы, эпидермоидный рак головы и шеи, рак легкого (мелкоклеточный и немелкоклеточный), трофобластические опухоли (хорионэпителиома матки, пузырный занос, в т.ч. деструирующий), рак шейки матки, рак яичника, рак мочевого пузыря, колоректальный рак, рак пищевода, рак желудка, рак поджелудочной железы, рак яичка, острый лимфобластный лейкоз, лейкозная инфильтрация мозговых оболочек (профилактика и лечение), острый миелобластный лейкоз, неходжкинские лимфомы (в первую очередь лимфосаркома, особенно у детей, и лимфома Беркитта), лимфогранулематоз, грибовидный микоз, неметастатическая остеосаркома, саркома мягких тканей, рак мозговых оболочек.
Тяжелые формы псориаза, псориатический артрит, ревматоидный артрит, дерматомиозит, СКВ, анкилозирующий спондилоартрит.
Побочное действие концентрат для приготовления раствора для инъекций Метотрексат-Тева
Со стороны органов кроветворения: лейкопения и тромбоцитопения, панцитопения, анемия (в т.ч. апластическая), нейтропения, агранулоцитоз, эозинофилия, лимфаденопатия, лимфопролиферативные заболевания, гипогаммаглобулинемия.
Со стороны пищеварительной системы: анорексия, тошнота, рвота, стоматит, гингивит, фарингит, энтерит, эрозивно-язвенные поражения и кровотечение из ЖКТ (в т.ч. мелена, гематемезис), гепатотоксичность (острый гепатит, фиброз и цирроз печени, печеночная недостаточность, гипоальбуминемия, повышение активности "печеночных" трансаминаз), панкреатит.
Со стороны нервной системы: головная боль, сонливость, дизартрия, афазия, гемипарез, парез, судороги; при использовании в высоких дозах - транзиторное нарушение когнитивных функций, эмоциональная лабильность; необычная краниальная чувствительность, энцефалопатия (в т.ч. лейкоэнцефалопатия).
Со стороны мочеполовой и мочевыделительной системы: цистит, нефропатия, нарушение функции почек (азотемия, гематурия, гиперурикемия), нарушения овогенеза и сперматогенеза, дисменорея, олигоспермия, бесплодие, выкидыш, аномалии развития плода.
Со стороны кожных покровов: эритематозная сыпь, зуд кожи, крапивница, фоточувствительность, нарушение пигментации кожи, алопеция, экхимоз, телеангиоэктазия, угри, фурункулез, мультиформная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз, изъязвление и некроз кожи, эксфолиативный дерматит.
Со стороны органа зрения: конъюнктивит, нарушение зрения (в т.ч. преходящая слепота).
Со стороны дыхательной системы: редко - фиброз легких, дыхательная недостаточность, альвеолит, интерстициальный пневмонит (в т.ч. фатальный), ХОБЛ.
Со стороны ССС: перикардит, перикардиальный выпот, снижение АД, тромбоэмболия (в т.ч. артериальный тромбоз, тромбоз церебральных сосудов, тромбоз глубоких вен, тромбоз вен сетчатки, тромбофлебит, легочная эмболия).
Со стороны мочеполовой системы: тяжелая нефропатия или почечная недостаточность, азотемия, цистит, гематурия, протеинурия, нарушение спермато- и овогенеза, транзиторная олигоспермия, снижение либидо, импотенция, дисменорея, вагинальные выделения, гинекомастия, бесплодие, выкидиш, гибель плода, дефекты развития плода.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, миалгия, остеопороз, остеонекроз, переломы.
Инфекции: угрожающие жизни оппортунистические инфекции (в т.ч. пневмоцистная пневмония), ЦМВ (в т.ч. ЦМВ-пневмония), сепсис (в т.ч. фатальный), нокардиоз, гистоплазмоз, криптококкоз, инфекции, вызванные Herpes zoster и Herpes simplex (в т.ч. диссеминированный).
Прочие: васкулит, сахарный диабет, лимфома (в т.ч. обратимая), синдром лизиса опухоли, некроз мягких тканей, анафилактоидные реакции, внезапная смерть.
При лечении ревматоидного артрита: более 10% - повышение активности «печеночных» трансаминаз, тошнота, рвота; 3-10% - стоматит, тромбоцитопения (менее 100 тыс./мкл); 1-3% - кожная сыпь, зуд, дерматит, диарея, алопеция, лейкопения (менее 3000/мкл), панцитопения, головокружение, интерстициальный пневмонит; прочие - снижение гематокрита, головная боль, инфекции (в т.ч. верхних дыхательных путей), анорексия, артралгия, боль в грудной клетке, кашель, дизурия, дискомфорт в глазах, носовое кровотечение, лихорадка, повышенная потливость, звон в ушах, вагинальные выделения.
При лечении псориаза: алопеция, фоточувствительность, ощущение жжения кожи, редко – болезненные эрозивные бляшки на коже.
При лечении ювенильного ревматоидного артрита: повышение активности «печеночных» трансаминаз (14%), нарушение функции ЖКТ (11%), в т.ч. тошнота, рвота, диарея, стоматит (2%), лейкопения (2%), головная боль (1.2%), алопеция (0.5%), головокружение (0.2%), кожная сыпь (0.2%).
Передозировка концентрат для приготовления раствора для инъекций Метотрексат-Тева
Симптомы: отсутствуют, диагностируется по концентрации метотрексата в плазме.
Лечение: введение специфического антидота - кальция фолината по возможности немедленно, желательно в течение первого часа, в дозе, равной или превышающей дозу метотрексата; последующие дозы вводят по мере надобности, в зависимости от концентрации метотрексата в сыворотке крови. Для предупреждения преципитации метотрексата и/или его метаболитов в почечных канальцах проводят гидратацию организма и подщелачивание мочи, что ускоряет выведение метотрексата.
Особые указания концентрат для приготовления раствора для инъекций Метотрексат-Тева
Метотрексат является цитотоксичным препаратом, поэтому в обращении с ним необходимо соблюдать осторожность.
Следует тщательно соблюдать меры по контрацепции, когда один из партнеров принимал метотрексат (мужчины - 3 мес после лечения, женщины - не менее одного овуляционного цикла).
Для своевременного выявления симптомов интоксикации необходимо контролировать состояние периферической крови (число лейкоцитов и тромбоцитов: сначала через день, потом каждые 3-5 дней в течение первого месяца, затем 1 раз в 7-10 дней, в период ремиссии - 1 раз в 1-2 нед), активность "печеночных" трансаминаз, функцию почек (азот мочевины, КК и/или креатинин сыворотки), концентрацию мочевой кислоты в сыворотке крови, периодически проводить рентгеноскопию органов грудной клетки. Контроль за состоянием костномозгового кроветворения рекомендуется проводить до лечения, 1 раз в период лечения и по окончании курса. При лечении высокими дозами необходимо дополнительно определять концентрацию метотрексата в плазме, pH мочи (перед каждым введением и каждые 6 ч на протяжении всего периода применения кальция фолината в качестве антидота, пока концентрация метотрексата в плазме не станет ниже 0.05 мкмоль/л, для обеспечения pH выше 7 с тем, чтобы свести к минимуму риск нефропатии, в результате образования осадка препарата или его метаболитов в моче).
После проведения курса лечения высокими дозами метотрексата для уменьшения его токсичности рекомендуется применение кальция фолината.
Необходимо проводить исследования полости рта больного на наличие изъязвлений перед каждым применением.
При развитии диареи и язвенного стоматита терапию метотрексатом необходимо прервать вследствие высокого риска развития геморрагического энтерита и прободения стенки кишечника, которые могут привести к гибели больного.
Метотрексат потенциально может привести к развитию симптомов острой или хронической гепатотоксичности (в т.ч. к фиброзу и циррозу печени). Хроническая гепатотоксичность обычно развивается после длительного применения метотрексата (обычно в течение 2 или более лет) или достижения общей кумулятивной дозы не менее 1.5 г и может привести к неблагоприятному исходу. Гепатотоксический эффект может быть также обусловлен отягощенным сопутствующим анамнезом (алкоголизм, ожирение, сахарный диабет) и старческим возрастом.
Для объективизации функции печени наряду с биохимическими параметрами рекомендуется проведение биопсии печени перед началом или через 2-4 мес после начала лечения; при общей кумулятивной дозе 1.5 г и после каждых дополнительных 1-1.5 г. При умеренном фиброзе печени или любой степени цирроза терапию метотрексатом отменяют; при фиброзе легкой формы обычно рекомендуют повторную биопсию через 6 мес. Во время первоначальной терапии возможны незначительные гистологические изменения печени (незначительные портальное воспаление и жировые изменения), что не является основанием для отказа или прекращения лечения, но указывает на необходимость соблюдения осторожности при применении препарата.
Не следует подвергать незащищенную кожу слишком длительному солнечному облучению или злоупотреблять лампой УФО (возможна реакция фотосенсибилизации).
Необходим отказ от иммунизации (если она не одобрена врачом) в интервале от 3 до 12 мес после приема препарата; др. членам семьи больного, проживающим с ним, следует отказаться от иммунизации пероральной вакциной против полиомиелита (избегать контактов с людьми, получавшими вакцину против полиомиелита, или носить защитную маску, закрывающую нос и рот).
Взаимодействие концентрат для приготовления раствора для инъекций Метотрексат-Тева
Повышает антикоагулянтную активность производных кумарина или индандиона и/или повышает риск кровотечений за счет снижения синтеза в печени прокоагулянтного фактора и нарушения образования тромбоцитов.
Повышает концентрацию мочевой кислоты в крови, поэтому при лечении больных с сопутствующей гиперурикемией и подагрой может потребоваться коррекция дозы противоподагрических ЛС (аллопуринол, колхицин, сульфинпиразон); применение урикозурических противоподагрических ЛС может увеличивать риск развития нефропатии, связанной с повышенным образованием мочевой кислоты на фоне лечения метотрексатом (предпочтительно использовать аллопуринол).
Одновременный прием салицилатов, фенилбутазона, фенитоина, сульфаниламидов, производных сульфонилмочевины, аминобензойной кислоты, пириметамина или триметоприма, ряда антибиотиков (пенициллин, тетрациклин, хлорамфеникол), непрямых антикоагулянтов и гиполипидемических ЛС (колестирамин) усиливает токсичность за счет вытеснения метотрексата из связи с альбуминами и/или снижения канальцевой секреции, что в ряде случаев может обусловливать развитие тяжелого токсического действия, иногда даже с летальным исходом.
НПВП на фоне высоких доз метотрексата увеличивают концентрацию и замедляют элиминацию последнего, что может привести к смертельному исходу от тяжелой гематологической и желудочно-кишечной интоксикации. Рекомендуется прекратить прием фенилбутазона за 7-12 дней, пироксикама за 10 дней, дифлунизала и индометацина за 24-48 ч, кетопрофена и НПВП с коротким T1/2 за 12-24 ч до проведения инфузии метотрексата в умеренных и высоких дозах и в течение по крайней мере 12 ч (в зависимости от концентрации метотрексата в крови) после ее окончания. Следует соблюдать осторожность при сочетании НПВП с низкими дозами метотрексата (возможно снижение выведения метотрексата почечными канальцами).
ЛС, блокирующие канальцевую секрецию (например пробенецид), повышают токсичность метотрексата за счет уменьшения выведения его почками.
Антибиотики, плохо всасывающиеся в ЖКТ (тетрациклины, хлорамфеникол), снижают абсорбцию метотрексата и нарушают его метаболизм вследствие подавления нормальной микрофлоры кишечника.
Ретиноиды, азатиоприн, сульфасалазин, этанол и др. гепатотоксические ЛС повышают риск развития гепатотоксичности.
Фолатсодержащие ЛС (в т.ч. поливитамины) уменьшают токсическое влияние метотрексата на костный мозг.
L-аспарагиназа снижает выраженность противоопухолевого действия метотрексата за счет ингибирования репликации клеток.
Проведение анестезии с использованием динитрогена оксида может привести к развитию непредсказуемой тяжелой миелосупрессии и стоматита.
Ацикловир для парентерального применения на фоне интратекального введения метотрексата повышает риск развития неврологических нарушений.
Применение цитарабина за 48 ч до или в течение 10 мин после начала терапии метотрексатом может обусловливать развитие синергидного цитотоксического эффекта (коррекцию режима дозирования рекомендуется проводить на основании контроля гематологических показателей).
Гематотоксические ЛС повышают риск развития гематотоксичности метотрексата.
Снижает клиренс теофилина.
Неомицин для приема внутрь может снижать абсорбцию метотрексата для приема внутрь.
У нескольких пациентов с псориазом или грибовидным микозом, получавших лечение метотрексатом в комбинации с PUVA-терапией (метоксален и УФО), был выявлен рак кожи.
Сочетание с лучевой терапией может увеличивать риск угнетения костного мозга.
Метотрексат может снижать иммунный ответ на вакцинацию, поэтому интервал между введением живых и инактивированных вирусных вакцин варьирует от 3 до 12 мес.
|
Знаете ли вы интересный факт про лекарственное средство
Метотрексат-Тева
Что делать, если БОЛИТ СЕРДЦЕ, а ЭКГ в норме и терапевт говорит, что все в порядке?
| 1. | Сделай ЭХОКГ(УЗИ сердца) и там точно покажет есть ли что с сердцем или нет, но есть одно НО, если там был воспалительный процесс, то изменения покажуться только через 1 месяц. Сделай фиброгастродуоденоскопию, что бы исключить язву, может быть от стресса, при язве боли возникают на голодный желудок и ночью, проходят после приема пищи. И конечно надо сходить к неврологу, может действительно нервы, мышцы, спазм, остеохондроз в таком возрасте не быва |
| 2. | Возможно это не сердце, а что-то перед ним... |
| 3. | Значит болит не сердце а что то другое ближе расположенное к сердцу а боль отдает туда.. |
| 4. | скорей всего не сердце...ищи рядом |
| 5. | Скорее,всего,это нервное,обратитись к неврологу для обследования. Источник: Врач-невролог |
| 6. | Возможно это остеохондроз, а м.б. боль в желудке |
| 7. | А вы не к терапевту, вы к кардиологу идите. Возможно, это не сердце, а сердечная мышца. В таких случаях все анализы будут показывать, что вы здоровы. |
| 8. | Возможно это болит межреберная мышца,у меня такое было-пил лекарства,а оказалось- что не сердце. |
| 9. | ясно.знакомо.хотелось бы сказать -заказывай венки.но....у самого такое!!!знаешь а это мсожет быть и невроз-сходи к врачу!!!!у тебя страхов нет? |
| 10. | Куришь?Возможно от этого.Если нет. То бывает спазм мышц, который можно принять за сердечную боль. Еще вариант, неудачно повернулась, продуло где то, спишь неудобно. Займись спортом, улучши дыхание и разомни грудные мышцы и будет лучше. |
| 11. | Может проблема с лёгкими или банальная изжога? |
| 12. | у меня тоже сердце с детсва болит, но ничего не выявленоможет надо переживать за все меньше?может ты многое внутри себя держишь?... |
| 13. | Межреберная невралгия - к неврологу сходите. Хотя ее в состоянии диагносцировать и терапевт, и хирург. |
| 14. | если точно сердце болит, то надо обратиться не к терапевту, а к кардиологу, м.б. жара влияет |
| 15. | Вполне может быть позвоночник (нерв или защемление позвонка). |
| 16. | раз ЭКГ в норме, значить межреберный спазм какой нибудь...сходи к другому кардиологу и еще раз провер..я всегда так делаю.. |
| 17. | Срочно проверь желудок на предмет язвы или гастрита. Моему знакомому в рай больнице неделю инфаркт лечили пока врачи с области язву не диагностировали, --симптомы очень схожи. Еще может быть просто невралгия. |
| 18. | А может это болит душа и поэому так тяжело на сердце.... |
| 19. | Если вы делали УЗИ сердца и кардиограмму, то волноваться не стоит.Это может быть межреберная невралгия.Иногда боль в грудной клетке может быть вызвана не только сдавливанием / раздражением межреберных нервов, но и избыточным тонусом одной или нескольких мышц. |
| 20. | Сходи к частному специалисту |
|
|
|
Такие торговые названия как
|
Анектод в тему
Метотрексат-Тева
Врач слушает легкие больного и приговаривает:
- Хорошо... Хорошо... Очень хорошо...
- А что же хорошего?
- Хорошо, что у меня такого нет!
|
|
|